ضمن تایید اظهارات فوق با توجه به توضیحات پزشکان و کادر معالج از اقدامات لازم و همچنین عوارض احتمالی ناشی از لیزر ، سوختگی میتواند از عوارض احتمالی لیزر باشد. به خوبی مطلع شدم و با آگاهی کامل رضایت خود را جهت اقدام مذکور و سایر اقدامات تشخیصی و درمانی لازم که طبق صلاحدید پزشکان و کادر درمانی و با رعایت موازین فنی و علمی و کارشناسی انجام شده اعلام میدارم و در صورت بروز هرگونه مشکلی در طول پروسه انجام لیزر و یا بعد از آن صرفا به پزشک مطب مراجعه نموده و نسبت به دستورات ارائه شده اقدام خواهم نمود و کادر تشخیصی و درمانی را از مسئولیت ناشی از بروز عوارض احتمالی که علی رغم رعایت موازین علمی و فنی ممکن است پدید آید سری نموده و در هر حال هر گونه ادعایی اعم از کیفری یا حقوقی را از خود سلب و ساقط نموده و اعلام می نمایم لذا در کمال صحت و سلامت عقل رضایت کامل و بدون قید و شرط خود را در این خصوص اعلام میدارم این رضایت نامه مربوط به کلیه دفعات انجام لیزر در این مرکز می باشد.