| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09391513733 |
| نام و نام خانوادگی | رعنا بنی آدم خیاوی |
| First | رعنا |
| Last | بنی آدم خیاوی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660719070 |
| سال تولد | 1385 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 01/23/1404 |
| آدرس | مشکین شهر .باش چهار راه .کوچه بنی آدم نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر .باش چهار راه .کوچه بنی آدم |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| عمل بینی | |
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
