| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09360650378 |
| نام و نام خانوادگی | ندا قلیزاده |
| First | ندا |
| Last | قلیزاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660359554 |
| سال تولد | 1375 |
| وزن (کیلوگرم) | 68 |
| تاریخ | 01/23/1404 |
| آدرس | مشکین شهر -نواب نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر -نواب |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
