| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09211306857 |
| نام و نام خانوادگی | یگانه پورممیشی |
| First | یگانه |
| Last | پورممیشی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660008840 |
| سال تولد | 1368 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 01/21/1404 |
| آدرس | خیابان ۲۲ بهمن نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان ۲۲ بهمن |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| سزارین | |
| عمل بینی | |
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
