| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09927640390 |
| نام و نام خانوادگی | افسانه سلیمی |
| First | افسانه |
| Last | سلیمی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660494346 |
| سال تولد | 1378 |
| وزن (کیلوگرم) | 53 |
| تاریخ | 01/20/1404 |
| آدرس | خیابان دانشگاه کوچه دانشجوفرعی ۲_پلاک ۱۸ نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان دانشگاه کوچه دانشجوفرعی ۲_پلاک ۱۸ |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
