| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09051690710 |
| نام و نام خانوادگی | فرانک محمدیان |
| First | فرانک |
| Last | محمدیان |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660374308 |
| سال تولد | 1375 |
| وزن (کیلوگرم) | 50 |
| تاریخ | 07/07/1375 |
| آدرس | خ مطهری ـ کوچه زینبیه ـ پلاک ۹۱ نقشهاش کن |
| Street Address | خ مطهری ـ کوچه زینبیه ـ پلاک ۹۱ |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
