| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09145398470 |
| نام و نام خانوادگی | مریم حضی زاده |
| First | مریم |
| Last | حضی زاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660131197 |
| سال تولد | 1370 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 01/20/1404 |
| آدرس | خیابان بعثت نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان بعثت |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
