| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09025694961 |
| نام و نام خانوادگی | فاطمه حسین نژاد |
| First | فاطمه |
| Last | حسین نژاد |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670863387 |
| سال تولد | 1355 |
| وزن (کیلوگرم) | 160 |
| تاریخ | 01/20/1404 |
| آدرس | میدان سبلان نقشهاش کن |
| Street Address | میدان سبلان |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
