| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09903120609 |
| نام و نام خانوادگی | افسانه سودی |
| First | افسانه |
| Last | سودی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660331986 |
| سال تولد | 1374 |
| وزن (کیلوگرم) | 82 |
| تاریخ | 01/20/1404 |
| آدرس | خیابان دانشگاه آزاد_کوچه یاس نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان دانشگاه آزاد_کوچه یاس |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| تزریق ژل | |
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
