| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09146576227 |
| نام و نام خانوادگی | صغری شیرین زاده |
| First | صغری |
| Last | شیرین زاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1672211050 |
| سال تولد | 1363 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 01/19/1404 |
| آدرس | خیابان حافظ نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان حافظ |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
