| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09141517170 |
| نام و نام خانوادگی | محمد لاهوتی |
| First | محمد |
| Last | لاهوتی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670064638 |
| سال تولد | 1346 |
| وزن (کیلوگرم) | 85 |
| تاریخ | 01/18/1404 |
| آدرس | خیابان خیام نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان خیام |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید |
