| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09013543769 |
| نام و نام خانوادگی | میلاد نیازی |
| First | میلاد |
| Last | نیازی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 4900540455 |
| سال تولد | 1375 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 01/18/1404 |
| آدرس | میدان معلم نقشهاش کن |
| Street Address | میدان معلم |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
