| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09195965163 |
| نام و نام خانوادگی | سلیمان فتح اللهی |
| First | سلیمان |
| Last | فتح اللهی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660303621 |
| سال تولد | 1372 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 01/18/1404 |
| آدرس | فخرآباد نقشهاش کن |
| Street Address | فخرآباد |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
