| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09014086826 |
| نام و نام خانوادگی | پریا اردبیلچی |
| First | پریا |
| Last | اردبیلچی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1672493676 |
| سال تولد | 1366 |
| وزن (کیلوگرم) | 63 |
| تاریخ | 11/01/1366 |
| آدرس | مشگین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | مشگین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| تزریق ژل | |
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| مصرف ویتامینها |
