| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09034791155 |
| نام و نام خانوادگی | نجیبه ولیزاده |
| First | نجیبه |
| Last | ولیزاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 5048869133 |
| سال تولد | 1357 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 01/18/1404 |
| آدرس | نصیر آباد نقشهاش کن |
| Street Address | نصیر آباد |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
