| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 990 346 4368 |
| نام و نام خانوادگی | فاطمه پریخانی |
| First | فاطمه |
| Last | پریخانی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660771013 |
| سال تولد | 1387 |
| وزن (کیلوگرم) | 69 |
| تاریخ | 08/18/1404 |
| آدرس | پریخان نقشهاش کن |
| Street Address | پریخان |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| آکوتان (راکوتان، نورم اسکین) |
