| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09031512270 |
| نام و نام خانوادگی | مهناز عبدلی |
| First | مهناز |
| Last | عبدلی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660457246 |
| سال تولد | 1377 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| آدرس | خیابان رسول الله نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان رسول الله |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
