| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09146837089 |
| نام و نام خانوادگی | حلیا هاتم زاده |
| First | حلیا |
| Last | هاتم زاده |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660668611 |
| سال تولد | 1384 |
| وزن (کیلوگرم) | 55 |
| آدرس | باش چهار راه نقشهاش کن |
| Street Address | باش چهار راه |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
