| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 901 260 4132 |
| نام و نام خانوادگی | زهرا ناقلی |
| First | زهرا |
| Last | ناقلی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660767441 |
| سال تولد | 1387 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 07/19/1404 |
| آدرس | مشگین شهر.آلنی نقشهاش کن |
| Street Address | مشگین شهر.آلنی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
