| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09143549751 |
| نام و نام خانوادگی | ژیلا نصیری |
| First | ژیلا |
| Last | نصیری |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670793011 |
| سال تولد | 1357 |
| وزن (کیلوگرم) | 75 |
| آدرس | خیابان قاسم آباد نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان قاسم آباد |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
