| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 922 257 8031 |
| نام و نام خانوادگی | آیناز اصلانی |
| First | آیناز |
| Last | اصلانی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660697344 |
| سال تولد | 1385 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 07/16/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.کوی ولایت نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.کوی ولایت |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
