| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09149550651 |
| نام و نام خانوادگی | حسین خیری |
| First | حسین |
| Last | خیری |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1671924029 |
| سال تولد | 1361 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| آدرس | خیابان شهید قهرمانی نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان شهید قهرمانی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
