| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09308337358 |
| نام و نام خانوادگی | سکینه قاسمی دوکش |
| First | سکینه |
| Last | قاسمی دوکش |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1671931882 |
| سال تولد | 1362 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| آدرس | ۱۷ شهریور نقشهاش کن |
| Street Address | ۱۷ شهریور |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
