| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09302288919 |
| نام و نام خانوادگی | ملاحت طلایی |
| First | ملاحت |
| Last | طلایی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670268535 |
| سال تولد | 1354 |
| وزن (کیلوگرم) | 75 |
| تاریخ | 03/05/1404 |
| آدرس | ولایت ۵ نقشهاش کن |
| Street Address | ولایت ۵ |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
