| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09147517266 |
| نام و نام خانوادگی | گلثوم قاسمی دوکش |
| First | گلثوم |
| Last | قاسمی دوکش |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670460363 |
| سال تولد | 1350 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| آدرس | سازمان نقشهاش کن |
| Street Address | سازمان |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
