| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09141589203 |
| نام و نام خانوادگی | مسعود درخشش |
| First | مسعود |
| Last | درخشش |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660034922 |
| سال تولد | 1368 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 07/07/1404 |
| آدرس | مشکین شهر .خیابان 22 بهمن نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر .خیابان 22 بهمن |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
