| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 091412897165 |
| نام و نام خانوادگی | امیر محمد سید معصومی |
| First | امیر محمد |
| Last | سید معصومی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660733601 |
| سال تولد | 1386 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| آدرس | خیابان شهید رجایی نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان شهید رجایی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
