| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 939 493 1585 |
| نام و نام خانوادگی | سلما فرزین |
| First | سلما |
| Last | فرزین |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660769434 |
| سال تولد | 1387 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 06/05/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.جبدرق نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.جبدرق |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| کنترل هورمونی (LD-HD-اورژانسی) | |
| مصرف ویتامینها | |
| مصرف مکمل ها |
