| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 935 254 1296 |
| نام و نام خانوادگی | الیکا حسین پور |
| First | الیکا |
| Last | حسین پور |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660655641 |
| سال تولد | 1383 |
| وزن (کیلوگرم) | 58 |
| تاریخ | 05/04/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.خیابان باهنر شمالی نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.خیابان باهنر شمالی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
