| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09117252816 |
| نام و نام خانوادگی | رقیه آقایی |
| First | رقیه |
| Last | آقایی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660078539 |
| سال تولد | 1368 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 05/04/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.فلز ۳ نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.فلز ۳ |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| سزارین | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
