| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09145983180 |
| نام و نام خانوادگی | علی فاطمی نیا |
| First | علی |
| Last | فاطمی نیا |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660236045 |
| سال تولد | 1372 |
| وزن (کیلوگرم) | 104 |
| آدرس | مشکین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| مصرف مکمل ها |
