| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 905 573 5882 |
| نام و نام خانوادگی | خدیجه خزان |
| First | خدیجه |
| Last | خزان |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660230454 |
| سال تولد | 1371 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 04/11/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.کوجنق نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.کوجنق |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
