| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09016677428 |
| نام و نام خانوادگی | ثمین بنی آدم |
| First | ثمین |
| Last | بنی آدم |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660693871 |
| سال تولد | 1385 |
| وزن (کیلوگرم) | 72 |
| آدرس | مشکین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
