| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09223177197 |
| نام و نام خانوادگی | بهاره پور ممیشی |
| First | بهاره |
| Last | پور ممیشی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1671939190 |
| سال تولد | 1363 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 04/09/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.خیابان 22 بهمن نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.خیابان 22 بهمن |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| سزارین | |
| عمل بینی | |
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
