| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 939 503 5218 |
| نام و نام خانوادگی | نرگس محسنی |
| First | نرگس |
| Last | محسنی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1672541549 |
| سال تولد | 1370 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 04/09/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.میدان نماز نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.میدان نماز |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| عمل بینی | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| قرص های کنترل غدد |
