| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 0914 |
| نام و نام خانوادگی | ثریا بخشی |
| First | ثریا |
| Last | بخشی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660100429 |
| سال تولد | 1367 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 04/05/1404 |
| آدرس | مشکین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| سزارین | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
