| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09363035837 |
| نام و نام خانوادگی | هانیه قاسمی |
| First | هانیه |
| Last | قاسمی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660312477 |
| سال تولد | 1373 |
| وزن (کیلوگرم) | 75 |
| تاریخ | 03/08/1405 |
| آدرس | قره درویش نقشهاش کن |
| Street Address | قره درویش |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
