| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 9147548663 |
| نام و نام خانوادگی | زهرا صادق زاده |
| First | زهرا |
| Last | صادق زاده |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660169879 |
| سال تولد | 1370 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 03/07/1405 |
| آدرس | روستای قره قیه نقشهاش کن |
| Street Address | روستای قره قیه |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
