| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09055833137 |
| نام و نام خانوادگی | آیسان افشاری |
| First | آیسان |
| Last | افشاری |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660717566 |
| سال تولد | 1385 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 02/26/1405 |
| آدرس | خ سعدی چمران 5 نقشهاش کن |
| Street Address | خ سعدی چمران 5 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
