| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 9398492338 |
| نام و نام خانوادگی | مریم رحیمی |
| First | مریم |
| Last | رحیمی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660702781 |
| سال تولد | 1385 |
| وزن (کیلوگرم) | 55 |
| تاریخ | 02/24/1405 |
| آدرس | خ تربیت نقشهاش کن |
| Street Address | خ تربیت |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
