| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09392135629 |
| نام و نام خانوادگی | انیس توکلی |
| First | انیس |
| Last | توکلی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660836972 |
| سال تولد | 1389 |
| وزن (کیلوگرم) | 62 |
| تاریخ | 02/24/1405 |
| آدرس | ک شهیداشرفی پاسدارآباد نقشهاش کن |
| Street Address | ک شهیداشرفی پاسدارآباد |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
