| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09901586280 |
| نام و نام خانوادگی | مریم مهدی زاده |
| First | مریم |
| Last | مهدی زاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660092760 |
| سال تولد | 1369 |
| وزن (کیلوگرم) | 64 |
| تاریخ | 02/22/1405 |
| آدرس | خ کاشانی نقشهاش کن |
| Street Address | خ کاشانی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
