| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09396481223 |
| نام و نام خانوادگی | آیسان سلطانی |
| First | آیسان |
| Last | سلطانی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660558158 |
| سال تولد | 1380 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 02/22/1405 |
| آدرس | دستگیر نقشهاش کن |
| Street Address | دستگیر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
