| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09382450427 |
| نام و نام خانوادگی | مهدی قربانزاده |
| First | مهدی |
| Last | قربانزاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660174260 |
| سال تولد | 1369 |
| تاریخ | 02/20/1405 |
| آدرس | خ باکری پلاک 2 نقشهاش کن |
| Street Address | خ باکری پلاک 2 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
