| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09394526948 |
| نام و نام خانوادگی | آیتک شهریار |
| First | آیتک |
| Last | شهریار |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660558689 |
| سال تولد | 1371 |
| وزن (کیلوگرم) | 83 |
| تاریخ | 02/20/1405 |
| آدرس | خ دانش پلاک 42 نقشهاش کن |
| Street Address | خ دانش پلاک 42 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
