| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 1610235142 |
| نام و نام خانوادگی | لیلا علیزاده |
| First | لیلا |
| Last | علیزاده |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1610235142 |
| سال تولد | 1370 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 02/20/1405 |
| آدرس | مکان شهر .سرو 2. لاله 6 نقشهاش کن |
| Street Address | مکان شهر .سرو 2. لاله 6 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
