| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09377576457 |
| نام و نام خانوادگی | سیما حسین اوغلی |
| First | سیما |
| Last | حسین اوغلی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670831736 |
| سال تولد | 1362 |
| وزن (کیلوگرم) | 90 |
| تاریخ | 02/20/1405 |
| آدرس | خیابان دانشگاه نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان دانشگاه |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
