| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09141589480 |
| نام و نام خانوادگی | زینب سلمانی |
| First | زینب |
| Last | سلمانی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670442799 |
| سال تولد | 1362 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 02/18/1405 |
| آدرس | میدان امام حسین نقشهاش کن |
| Street Address | میدان امام حسین |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
