| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09143986239 |
| نام و نام خانوادگی | آیلار شیری |
| First | آیلار |
| Last | شیری |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 5040438826 |
| سال تولد | 1379 |
| وزن (کیلوگرم) | 85 |
| تاریخ | 02/17/1405 |
| آدرس | خیابان شهید مهدیار .کوچه دشمس نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان شهید مهدیار .کوچه دشمس |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
