| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09143932870 |
| نام و نام خانوادگی | لاچین پاینده |
| First | لاچین |
| Last | پاینده |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660592445 |
| سال تولد | 1381 |
| وزن (کیلوگرم) | 62 |
| تاریخ | 02/13/1405 |
| آدرس | مسکن مهر نقشهاش کن |
| Street Address | مسکن مهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
